НСЗ

Способна ли НСЗ пройти «проверку на необходимость»?

Могут ли те же услуги более эффективно предоставляться в рамках частного предпринимательства? Без сомнения, могут, и именно поэтому большинство европейских стран не пошли по нашему пути создания государственной службы здравоохранения; там в куда больших масштабах допускается частное владение больницами. Можно ли назвать

Службу государственной монополией? Однозначно: НСЗ — одна из крупнейших государственных монополий в истории. Осуществляет ли государство в ее рамках административный произвол? Да, осуществляет: дело доходит до отказа в лечении, способном спасти жизнь пациентов.

Давайте на минуту сделаем вид, будто в основе НСЗ действительно лежит страхование. Если так, то оно выглядит довольно странно: страхователь отдает сумму денег, которую ему назвали произвольно, и не получает в замен конкретного покрытия. По сути этот «полис» выглядит так: вам говорят, что каждый год вы должны платить взнос, но не называют точную сумму. Во-вторых, этот взнос, объем которого определяете не вы, просто вычитается из вашей зарплаты. В-третьих, вам обещают лишь те услуги, которые страховщик сочтет целесообразными: фиксированных прав у вас нет. «Право» на медицинскую помощь превратилось в предписание властей, согласно которому люди за собственные деньги содержат государственную монополию.

Подавляющее большинство людей выступает за то, чтобы базовые медицинские услуги оказывались всем — и бедным, и богатым, однако они не понимают, что НСЗ — крайне неэффективный инструмент для достижения этой цели. Если бы интересы бедняков защищались путем повышения их покупательной способности, а не с помощью предоставления медицинских услуг «натурой», они были бы в состоянии требовать более чуткого отношения со стороны их производителей. А подавляющее большинство населения получило бы возможность свободно выбирать тип медицинской страховки, который они сочтут наиболее подходящим для себя. НСЗ оказывает людям те услуги, которые медицинские власти считают наиболее целесообразными для пациентов, а не те, что граждане выбрали бы сами с учетом их стоимости и своих индивидуальных предпочтений.

Целью реформы, таким образом, должен быть переход государственных больниц в частную собственность и финансирование медицинских услуг за счет страхования на частной основе, а не налогообложения. Больницы можно напрямую приватизировать, тем более что большинство из них сегодня представляют собой трастовые госкорпорации. Реформировать способ финансирования здравоохранения будет труднее, не в последнюю очередь потому, что частное страхование имеет свои недостатки. Их, тем не менее, можно преодолеть, как я отмечал в других работах22.

Лучший способ восстановить личную ответственность за финансирование медицинских услуг — дать людям возможность выходить из системы НСЗ подобно тому, как они имеют возможность отказываться от услуг государственной пенсионной системы. Более подробный вариант этого предложения изложен в моей работе «Каждый — частный пациент»; здесь я лишь кратко остановлюсь на его основных принципах23. Никого не нужно заставлять выходить из системы НСЗ, но людям, которые недовольны ее услугами, необходимо предоставить право на компенсацию налогов, которые они платят на здравоохранение, с соответствующей поправкой на возраст. Они будут обязаны приобрести медицинскую страховку, покрывающую весь спектр услуг, оказываемых в настоящее время НСЗ, а также несчастные случаи — это необходимо, чтобы никто не обанкротился, платя за медицинскую помощь «по факту». Поначалу экстренная помощь и лечение от увечий, полученных в результате несчастных случаев, будет предоставляться больницами НСЗ.

Застрахованные подобным образом люди будут свободно выбирать, к кому обратиться за медицинскими услугами — в больницы НСЗ или частные медучреждения. Если они обратятся в НСЗ, им выставят счет за лечение, который будет оплачен их страховой компанией. Подобная схема позволит пациентам настаивать на оказании качественных услуг и покончить с нормированием, лежащим в основе деятельности НСЗ. Но главное, такая система высвободит изобретательность и идеализм людей, подавляемые, хотя и не полностью задушенные монополией НСЗ. Одним из результатов ее внедрения станет возрождение этики служения, типичной для больниц обществ взаимопомощи, существовавших до 1948 года. Создание НСЗ не смогло полностью уничтожить эту этику: именно ее сохранением в некоторых наших старейших больницах объясняется тот факт, что НСЗ нельзя назвать полностью неэффективной. Возможно, вновь возникнут организации потребителей, напоминающие прежние общества взаимопомощи. Знать, что случится в будущем, нам не дано, но из опыта прошлого, несомненно, можно вынести один четкий урок—сужать возможности, позволяющие людям делать благое дело так, как они считают нужным, никогда не следует.

Помощь бедным

В чем состоят обязанности государства по отношению к беднякам? Никто из граждан не должен голодать или испытывать тяжкие лишения. Этот принцип — тот минимум, который мы обязаны обеспечить друг другу, будучи членами одного общества. Чувство солидарности, неотъемлемое от заботы индивидов друг о друге, основывается прежде всего на уважении всех к закону, но также и на уверенности, что мы не позволим благосостоянию наших собратьев опуститься ниже определенного предела. Такие вещи нельзя оставлять на волю случая, поэтому социальная «страховочная сеть» необходима, и именно государство лучше других способно обеспечить ее для всех граждан.

Если не допускать, чтобы доходы людей падали ниже определенного уровня, — легитимная обязанность государства, то любое правительство должно задумываться о том, как поддерживать эту «сеть» в порядке наиболее эффективным способом, чтобы не наделать больше вреда, чем блага.

Первая из возникающих здесь опасностей связана с тем, что помощь бедным может использоваться для внедрения всеобщей «уравниловки». Выше я уже отмечал: один из основополагающих принципов свободного общества должен состоять в том, что государство не может использовать людей как средство для достижения целей, которые оно перед собой решило поставить. Напротив, оно должно обеспечивать людям средства для достижения их целей. Мне говорили, что этот основополагающий принцип не исключает любых обязательных денежных трансфертов, поскольку, если государство дает человеку деньги, можно утверждать, что тем самым оно обеспечивает ему указанные средства. Однако есть явное различие между защитой людей от падения их жизненного уровня до того предела, за которым они будут не в состоянии задействовать свои способности, и стремлением заставить всех членов общества соответствовать представлениям государства о правильном распределении доходов и богатства. Последнее означает, что государство использует людей как средство для осуществления собственной абстрактной схемы.

Согласиться с тем, что государство должно обеспечивать «страховочную сеть» для предотвращения лишений, а значит, и неспособности людей реализовать свои таланты, — это одно, а утверждать, что ему следует использовать принуждение для выравнивания доходов, пока они не будут соответствовать некоей заранее придуманной модели, — совсем другое. Стремление к равенству результатов несовместимо с принципами либерализма, поскольку существование необходимого для этого разветвленного аппарата приводит к сосредоточению власти в руках немногих. Когда правительство проводит перераспределительную политику, мы все превращаемся в орудия государства. Более того, накопившийся за последние годы практический опыт насаждения такого равенства показывает: оно приводит к переходу власти не от богатых к бедным, а от общества — и богатых, и бедных — к государству.

Уравниловка также оказывает разлагающее воздействие на политическую жизнь. Политика превращается в поле битвы за различные льготы, получаемые за счет других. В результате политики становятся не принципиальными творцами законодательства, необходимого для реализации свободы, а брокерами, предлагающими финансировать выгоды отдельных лиц или групп за счет налогоплательщиков. Эта тенденция только усугубляет аморальность, по определению присущую системе массового принятия решений. Как указывал Джеймс Мэдисон в ходе дебатов об американской конституции, проблема с политикой заключается в том, что она ослабляет совесть за счет увеличения числа людей, «между которыми можно разделить как вину, так и почести». Совесть, продолжал он, «как известно, не присутствует в должной мере и в отдельных людях: когда же речь идет о большом количестве людей, ожидать от нее многого не приходится»24.

Не менее важно и другое: «перераспределительная справедливость» преподносится как нравственный идеал, хотя на деле этот идеал — ложный. На протяжении всей истории западной цивилизации нравственность подразумевала высокие требования к индивиду. Адам Смит отмечал, что мы можем многого достичь, действуя в личных интересах и взаимно приспосабливаясь друг к другу, но в то же время считал, что всякий достойный человек должен стремиться поступать правильно, исходя из собственного чувства долга (см. выше).

«Перераспределительная справедливость» в качестве идеала привлекает тем, что ничего не требует от своих сторонников. Действительно, сущность этой идеи состоит в том, чтобы требовать пожертвований от других — богачей или всех налогоплательщиков. Мерилом добродетели становится настойчивость, с которой люди требуют действий от других, а не готовность пойти на жертвы самим. Таким образом, идея перераспределительной справедливости не апеллирует к лучшему, что есть в людях, — напротив, она эксплуатирует эгоизм, присущий человеческой природе.

Идея равенства возможностей тоже оборачивается ловушкой. Как правило, она означает «равенство на старте», т. е. косвенным образом враждебна семье. Один из неизбежных элементов нашей жизни заключается в том, что каждый из нас появляется на свет в конкретной семье, и одни семьи изначально дают своим отпрыскам больше преимуществ, чем другие. Эгалитарная точка зрения, однако, по сути означает: если заботливые родители создают детям более благоприятные условия, это следует считать нелегитимным, поскольку такие преимущества не являются заслугой самого ребенка.

Вторая опасность, связанная с государственной помощью бедным, заключается в том, что в результате возникает группа людей, привыкшая жить на пособия. Как отмечал Дж. Милль,

во всех случаях оказания помощи следует принять во внимание два рода последствий: последствия самой помощи и последствия расчета на помощь. Первые из вышеназванных последствий обычно полезны, вторые по большей части вредны, во многих случаях настолько вредны, что этот вред существенно превосходит пользу.

Чаще всего, по его мнению, это происходит в тех случаях, когда потребность в помощи особенно остра. Он также хорошо осознавал, каким образом и когда помощь бывает полезна:

Когда какой-нибудь человек оказывается в столь катастрофическом положении, что силы его парализуются отчаянием, помощь является тонизирующим, а не успокоительным средством: она стимулирует, а не заглушает способности человека действовать, однако при том непременном условии, чтобы эта помощь не отменяла необходимости самопомощи, т. е. не подменяла бы собой собственный труд человека, его мастерство и благоразумие, а лишь укрепляла бы в человеке надежду на достижение успеха при помощи указанных законных средств.

Он признает:

В той мере, в какой данный вопрос допускает выведение какого-либо общего принципа или общего правила, оно должно состоять, по-видимому, в следующем: если помощь предоставляется таким образом, что положение лица, получающего ее, оказывается не хуже положения человека, обходившегося без таковой, и если к тому же на эту помощь могли заранее рассчитывать, то она вредна; но если, будучи доступной для каждого, эта помощь побуждает человека по возможности обходиться без нее, то она в большинстве случаев полезна25.

Однако, считая, что государство должно обеспечивать гарантии всем людям, Милль полагал столь же важным, чтобы «обязанность делать различие между отдельными случаями действительной нищеты» возлагалась на частные структуры. Частные благотворительные организации могли бы оказывать дополнительную помощь тем, кто этого заслуживает, а государство должно действовать согласно единым правилам. Он также считал неправильным, если решение о том, кто заслуживает помощи, а кто нет, принимают государственные чиновники, поскольку

предполагать, что подобные должностные лица, даже при обладании соответствующими качествами—что почти невозможно, — позаботятся о том, чтобы выяснить и тщательно разобрать прошлое поведение человека, впавшего в нужду, и на этой основе составить правильное представление о нем, значило бы проявить изрядное незнание привычек людей. Частная благотворительность может проводить такие различия и, раздавая свои деньги, вправе поступать так, как ей заблагорассудится. От попечителей же общественных сумм нельзя требовать, чтобы они давали кому-нибудь больше того минимума, какой они обязаны давать даже самому плохому человеку. В противном случае снисходительность превратится в общее правило, а отказ в большей или меньшей степени явится капризным и произвольным исключением26.

Характерная черта подхода Милля состоит в том, что он расценивает бедняков как нравственных субъектов, а не просто как жертв обстоятельств. В XX веке в основном господствовала точка зрения, что люди прозябают в бедности из-за факторов, от них не зависящих. В результате общая направленность государственной политики заключалась в разработке программ, рассматривающих бедняков в качестве объектов. К ним относятся как к пассивным жертвам, которых можно заставить реагировать на те или иные шаги, предпринимаемые государством. Их положение изучается в массовом масштабе, на основе статистических данных, зачастую собираемых государством в собственных административных целях, а не для того, чтобы понять самих бедняков. Результаты нововведений часто анализируются таким же способом — с позиции стороннего наблюдателя. Недостаток подобного подхода заключается в том, что он не учитывает важнейшего свойства человеческой природы—того, что все мы способны делать нравственный и логический выбор, а наши внутренние силы могут радикально изменить нашу жизнь. Однако при разработке государственной политики это обстоятельство необходимо иметь в виду.